2018-07-30 加拿大瞭望
美国特朗普总统的选前政见之一就是降低美国的药价，大多数民众也认为压低处方药价格应该是政府与国会的优先工作。
据美联社分析，美国药价高居全球第一的原因有三个，而特朗普政府必须从此着手，才能“对症下药”。
第一，法规未管制药价：
经济合作发展组织(OECD)统计，2015年美国每人平均的药品支出达1162元，远高于加拿大的756元，与英国的497元，而加拿大与英国政府都管制药价。
由于美国政府未管制药价，通常药厂开出的新药价格就是市场能承受的上限，而平抑药价的主要环节是靠大量购药的组织；例如为保险客户支付处方药的保险公司，以及为公司行号处理处方药的药房福利经理(PBM)等。
问题是，全美药品销售体系内的环节太多，因此美国民众可享受到的药价折扣，远低于其他国家。
第二，药价透明度低：
美国药品定价制度极为复杂，因此大多数药品的实质价格不明；新药一问世的价格就非常高，但药厂表示这只是供需双方谈判起点，因为药厂给PBM不少折扣，只是这些折扣几乎不会对外公开，因此病患实质受惠程度不明。
特朗普政府曾提出两项建议案，包括联邦医疗保险(Medicare)的PBM应该向病人说明药厂折扣，以及直接废除药厂折扣制，以大大降低Medicare价格，但保险公司与PBM都指出，废除药品折扣反而可能推升整体医疗成本。
第三，专利期太长不利市场竞争：
美国技术专利的期限比大多数国家久，使得拥有专利的药厂，独家生意可以赚更久，而且在独占期限内还可以每年涨价。
药厂还有两招可对付想以低价瓜分新药市场的学名药制造商，一种是不时小改药品成分以延长专利期限，另一种是直接付钱给竞争对手，换取对方不进来抢市场。
药品“中间商” 左收回扣，右抬药价
据美国联合报网消息，被视为导致美国药价上涨的“中间人”的药物福利经理(pharmacy benefit managers，PBM)，早就被华尔街分析家认为可能成为特朗普总统对付药价的靶子。
特朗普11日宣布的改革计划，果然对这个健保业获利极丰的业务开刀，要它们把从药厂拿到的更多折扣和退款退还给消费者。
PBM负责为健保计划管理药品福利清单，理应为它们压低药价，可是特朗普政府官员宣称，PBM向药厂拿回扣的做法，实际上鼓励药价提高；因为回扣是按定价的特定百分比支付，药品定价越高，回扣越多。
美国联邦食品暨药物管理局(FDA)局长戈特里布(Scott Gottlieb)即指出，药价越来越高的一大动力，就是药价订得很高，而整个药品供应链，从定价与实际价格之间的差距中获取暴利。
PBM原本上是消费者与健保计划准许他们购买的处方药间的把关者，CVS Caremark、Express Scripts和OptumRx这三大公司，控制了大约70%的市场。
它们的任务是排除太昂贵药物和压低药价，包括与药厂谈判药价折扣和退款；这些回扣有部分退还健保计划，并可能惠及消费者，有部分则交给PBM，实际情况看双方如何订约。
但是，PBM的角色早就受到攻击，并质疑它们是否尽可能把省下的钱转移给病人、消费者和纳税人。
批评者说，这种制度其实鼓励药厂提高药价，让PBM能够拿到更多回扣，也鼓励PBM让健保计划买更贵的药。
特朗普的药价改革虽誓言排除中间人，却仍维持PBM的部分做法。
PBM正相继遭到健保公司并吞，角色也逐渐改变；新政策有部分反映PBM和健保公司已施行的策略，包括在Medicare受惠者买药时，把政府为他们向药厂获得的折扣转给他们。
PBM公司的财务报告把各种收入全部混在一起，看不出它们从药厂的回扣拿到多少钱；联邦证券管理局去年即为此发函Express Scripts，要它答复有关的许多问题。
这家美国唯一仍独立作业的大PBM，去年营收1001亿元；CVS集团旗下的CVS Caremark去年营收1306亿元，占整个集团营收的62%；联合健保(UnitedHeath)旗下的OptumRx去年营收637亿元，占公司营收的25%。
